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Contenido.
Mortalidad por Lupus Eritematoso Sistémico en un hospital público de El Salvador
Lupus Eritematoso Sistémico de inicio Infanto Juvenil. Experiencia en el Hospital Nacional Zacamil
Cursos de actualización en reumatología para médicos no especialista
Imágenes Clínicas en Reumatología
Enfermedad de Takayasu Onishi. Primer caso autopsiado en el Hospital Rosales
Comentando la Anatomoclínica. Cincuenta años después
Mortalidad por Lupus Eritematoso Sistémico en un hospital público de El Salvador.
Salvador Antonio Sermeño. Medicina Interna y Reumatología
Ricardo A. García. Medicina Interna.
Resumen
Objetivo. Investigar la tasa de mortalidad de los pacientes con lupus eritematoso atendidos en un hospital público de El Salvador.
Métodos. Se revisaron en forma retrospectiva los pacientes con LES, criterios de la ACR, atendidos de Enero de 1994 a Diciembre del 2002. En cada caso se investigó: sexo, edad actual y de inicio de la enfermedad, evolución, domicilio, años de escolaridad, ocupación, manifestaciones clínicas durante la evolución y al final del seguimiento, fecha y causa del fallecimiento, dosis de esteroides , si habían recibido pulsos de metilprednisolona o ciclofosfamida y empleo de antipalúdicos.
Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva para las variables epidemiológicas, Chi cuadrado para las variables nominales y T de student para las variables continuas, utilizando el programa informático SPSS.
Resultados.
Se estudiaron73 pacientes, el 89%(65) del sexo femenino, y una edad media actual o al
fallecimiento, de 30.86 años y de evolución de 4.45 años. El 84% vivían en el área urbana,
el 47% eran amas de casa y el 27% estudiantes.
De los 63 pacientes, 57 se encontraban vivos, lo que dio una tasa de sobrevida a 5 años del 64%.
la edad media de los que se encontraban vivos, al momento del corte, fue de 27.51 años y de los fallecidos de 21.06 años; se observó un peor pronóstico en: los hombres; una edad de inicio más joven y menor tiempo de evolución de la enfermedad.
La causa de muerte de los pacientes fue actividad en el 35% e infección en el 30%. Conclusiones. La tasa de sobrevida a 5 años en el HNZ es del 64%, siendo actividad e infecciones las causas principales de muerte.
Introducción
La sobrevida a 5 años, de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) ha tenido una mejoría, ya que en los años 60 era del 50% y en la década de los 90 es del 90%(1,2). Esto se debe a los avances en el cuidado de la salud, en las técnicas de laboratorio, al tratamiento temprano y oportuno con nuevas drogas, así como un empleo racional de los esteroides.
Algunos reportes informan de diferencias en el pronóstico, presentándose los casos más severos en el sexo masculino, en hispanos y afro americanos, en pacientes pediátricos, en los mayores de 50 años y en aquellos con un mayor grado de pobreza y bajo nivel cultural. Estos estudios han sido realizados en pacientes que residen en países con mejor nivel de atención en salud.(3-14)
En Latinoamérica hay poca información sobre el tema, en El Salvador la Doctora Castillejos en un trabajo de LES realizado en el Hospital Rosales en el 2000, en una serie de casos, encontró que los pacientes atendidos en ese centro, tenían baja mortalidad, sin embargo en el Hospital Nacional Zacamil (HNZ) la experiencia parece ser diferente.
El objetivo del presente trabajo es investigar la tasa mortalidad y factores de riesgo en los pacientes con LES, atendidos en el hospital.
Material y Métodos
Se estudiaron en forma retrospectiva los pacientes con LES(Criterios del Colegio Americano de Reumatología), adultos y niños, atendidos de Enero de 1994 a Diciembre del 2002, en un hospital general público de la Republica de El Salvador.
En los pacientes que estaban vivos al momento del estudio, se les entrevistó en la consulta y en los fallecidos se revisó la ficha clínica y los datos de autopsia.
En cada expediente se investigó: nombre, No de expediente, edad actual y de inicio de la enfermedad, evolución, domicilio, años de escolaridad, ocupación, manifestaciones clínicas durante la evolución y al final del seguimiento, fecha y causa del fallecimiento, dosis de esteroides , si habían recibido pulsos de metilprednisolona o ciclofosfamida y empleo de antipalúdicos.
Se definió como muerte temprana aquella que ocurrió antes de los 5 años.
Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva para las variables epidemiológicas, Chi
cuadrado para las variables nominales y t de student para las variables continuas, utilizando el programa informático SPSS.
Resultados
Se estudiaron 80 pacientes consecutivos que cumplieron los criterios de LES, 7, no fue posible localizarlos, quedando un total de 73 que son los que se reportan; 89%(65) del sexo femenino, con una edad media actual o al fallecimiento, de 30.86 años (DS: 12.19 ) y un rango de 9 a 72 años y una media de evolución de la enfermedad de 4.45 años. El 84% vivían en el área urbana, y el 47% se desempeñaban como amas de casa, el 27% eran estudiantes y profesor@s en el 7%.
De los 63 pacientes, 57 se encontraban vivos al momento de realizar la investigación, lo
que da una tasa de sobrevida a 5 años del 64%.
En el cuadro No 1, se comparan las características epidemiológicas entre los pacientes vivos y los fallecidos, encontramos que la edad media de los pacientes que estaban vivos era de 27.51 años (DS:11.61 ) y la de los fallecidos fue de 21.06 años (9.58), (p<0.037)(IC del 95%: 0.41 a 12.49); se observó un pronóstico desfavorable en los hombres ( p< 0.019 test exacto de Fisher); una edad de inicio más temprana ( p< 0.037) y menor tiempo de evolución de la enfermedad( p< 0.006).
Tabla No 1
Mortalidad por LES en El Salvador. Comparaciòn entre los vivos y fallecidos.(N)
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Variable |
Pctes vivos ( DS) |
Falecidos(DS) |
Total |
|
Edad |
30.86(12.19) |
|
73 |
|
Sexo Femenino Masculino |
52 3 |
13 5 |
65 8 *p<0.019 |
|
Edad de inicio |
27.52 (11.61) |
21.06 (9.58)p<0.037 |
|
|
Evolución(años) |
5.08(3.90) |
2.38(1.78) p<0.006 |
|
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Escolaridad(años) |
9.09 |
9.27(NS ) |
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Prednisona(mg/día) |
29.31(21.95) |
36.66 (22.16) NS |
|
N=73
No se encontró diferencias en el grado de escolaridad y en la dosis de esteroides utilizada. Un dato interesante es que aquellos pacientes en quienes se utilizó antipalúdicos presentaron un mejor pronóstico (Cuadro No 2). (p<0.000)
Tabla No 2
Mortalidad por LES en El Salvador.
Comparación entre los pacientes vivos y los fallecidos y el uso de antipalúdicos. Tabla 2x2.
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Cloroquina |
Vivos |
Fallecidos |
Total |
|
Si |
51(89.5%) |
6(10.5%) |
57 |
|
No |
4(25%) |
12(75%) |
16 |
|
Total |
55(75.3%) |
18(24.7%) |
100% |
(Test exacto de Fisher P< 0.000)
De los 17 fallecidos, el 41%(7), 4 mujeres y 3 hombres, correspondían a pacientes con LES infanto juvenil; los otros 10(18%), en 3 la forma de presentación de la enfermedad fue aguda, y fueron vistos por primera vez en el hospital y 2 habían abandonado el tratamiento. La causa de muerte de los pacientes fue documentada por autopsia en 3 y de los datos del expediente en 14. Muerte temprana, se encontró en 15, siendo la causas:
actividad en el 35%(6) (insuficiencia renal aguda 2, hemorragia pulmonar 2, vasculitis del SNC 2), infección en el 30%(5) (Tb. Pulmonar 2, BNB 2, sepsis 1), hemorragia cerebral 1, Antifosofolipido catastrófico 2, TEP 1. Muerte tardía en 2, miocardiopatía dilatada 1 y hemorragia cerebral en 1.
Discusión
La cohorte reportada, presenta como característica principal, el estar constituida por pacientes adultos y niños, lo que lo diferencia de otros reportes, en los cuales se analizan en forma separada adultos y niños.
En el trabajo se encontraron diferencias, en la tasa de sobrevida, con lo reportado en otros países, que en los últimos veinte años en pacientes adultos, ha oscilado entre un 60 y 90% a los 4 años. (1)Urowitz en 1974 encontró una sobrevida del 75% a los 5 años y el 63% a los 10 años. Moss(2) en Inglaterra en un estudio de 300 casos encontró una tasa de mortalidad del 14% a los 10 años. Nuestros resultados revelan una tasa de sobrevida del 64% a los 5 años, la cual es similar a la reportada en los países desarrollados en los años 70. La diferencia puede ser debido a las características de la muestra, ya que los pacientes con LES infanto juvenil presentan peor pronóstico , en nuestra serie con una tasa de mortalidad del 41% versus el 18%, de los pacientes adultos.
Al investigar los factores que puedan contribuir al pronóstico, encontramos que los pacientes que fallecieron tenían menor tiempo de evolución, 2.38 años versus 5.08 años.
En nuestra serie el sexo masculino presenta un peor pronóstico, ya que el 63%(5/8) de los pacientes fallecieron, versus el 25%(13/52) de las mujeres, lo que está de acuerdo a lo reportado (5 y 23).
No se encontró diferencias en el grado de escolaridad, debido probablemente buen al número de pacientes infantojuveniles estudiados y no se investigo el grado de pobreza, que ha sido reportado como variable de mal pronóstico (12,13, 14), Tampoco encontramos diferencia en la dosis promedio de esteroide.
Un dato interesante es el efecto protector a largo plazo de los antipalúdicos (15) en este trabajo corroboramos ese dato, ya que hubo más muertes en los pacientes en quienes no los recibieron; sin embargo, ya que muchos de los pacientes que fallecieron fueron por enfermedad de inicio reciente, no podemos validar ese dato.
Al estudiar las causas de muertes encontramos que actividad e infección son las principales, lo que está de acuerdo a lo reportado por Ginzler (2) y Abu-Shakra. (16)
En conclusión los resultados obtenidos nos sugieren que el LES en el HNZ es más severo, que en otros lugares y pueden ser un punto de partida para futuras investigaciones, acerca del comportamiento de estos pacientes en este hospital.
En esos trabajos se debería investigar, índices de actividad y de cronicidad, el pérfil socioeconómico y cultural y separar los adultos y la población infantojuvenil, para establecer si el LES en El Salvador es más agresivo.
Bibliografía
1. Rubin LA, Urowitz MB, Gladman DD. Mortality in systemic lupus erythematosus: the bimodal pattern revisited. QJM 1985; 55: 87-98
2. Ginzler E, Berg A. Mortality in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1987; 14
Suppl 13: 218-22.
3. Moss KE, Loannou Y, Sultan SM et Al. Outcome of a cohort of 300 patients with systemic lupus erythematosus attending a delicated clinic for over two decades. Ann Rheum Dis. 61:409-13. 2002
4. Karlson EW, Daltroy LH, Lew RA, Wright EA, Partridge AJ, Fossel AH, et al. The
relationship of socioeconomic status, race, and modifiable risk factors to outcomes in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997; 40: 47-56
5. Karlson EW, Daltroy LH, Lew RA, Wright EA, Partridge AJ, Roberts WN, et al. The independence and stability of socioeconomic predictors of morbidity in systemic lupus
erythematosus. Arthritis Rheum 1995; 38: 267-73
6. Ward MM, Studenski S. Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus:
identification of racial and socioeconomic influences. Arch Intern Med 1990; 150: 849-53
7. Ward MM, Pyun E, Studenski S. Long-term survival in systemic lupus erythematosus:
patient characteristics associated with poorer outcomes. Arthritis Rheum 1995; 38: 274-
83
8. Walsh SJ, Algert C, Rothfield NF. Racial aspects of comorbidity in systemic lupus erythematosus Arthritis Care Res 1996; 9: 509-16
9. Petri M, Perez-Gutthann S, Longenecker JC, Hochberg M. Morbidity of systemic
lupus erythematosus: role of race and socioeconomic status. Am J Med 1991; 91: 345-53
10. Alarcón GS, McGwin G Jr, Bastian HM, Roseman JM, Lisse JR, Fessler BJ, et al. Poverty is the most important determinant of mortality in a multiethnic cohort of patients with systemic lupus erythematosus (SLE) [abstract]. Arthritis Rheum 2000; 43 Suppl 9: S131
11. Molina JF, Molina J, Garcia C, Gharavi AE, Wilson WA, Espinoza LR. Ethnic differences in the clinical expression of systemic lupus erythematosus: a comparative study between African-Americans and Latin-Americans. Lupus 1997; 6: 63-7.
12. Alarcón GS, Rodríguez JL, Benavides G, Brooks K, Kurusz H, Reveille JD, the
LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. V. Acculturation, health-related attitudes and behaviors and disease activity in Hispanic patients from the LUMINA cohort. Arthritis Care Res 1999; 12: 267-74.
13. Rivest C, Lew RA, Welsing PM, Sangha O, Wright EA, Roberts WN, et al.
Association between clinical factors, socioeconomic status, and organ damage in recent onset systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000; 27: 680-4
14. Alarcón GS, McGwin G., Bartolucci A., Et Al. for the LUMINA Study
GroupSystemic lupus erythematosus in three ethnic groups: IX. Differences in damage
accrual. Art & Rheumat. Vol. 44, No 12, 2001. Pag 2797-2806
15. The Canadian Hydroxycloroquina Study Group. A randomized study of the effect of
withdrawing hydroxycloroquine sulfate in systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med. 1991; 324:150-154.
16. Gil A, Lavilla P, Vasquez JJ et al. Tuberculosis chemoprophylasis in compromised host. Ann Rev Respir Dis 1987; 135: 1379.
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